錨定現(xiàn)代化 改革再深化｜特例單議“雙盲”審核，河北醫(yī)保支付新舉措

　　河北省推出醫(yī)保支付改革新舉措。近日，省醫(yī)保局印發(fā)《河北省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，自8月1日起，全省特例單議工作實(shí)行線上申報(bào)和“雙盲”審核，規(guī)范全省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)特例單議評審標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)程序、審核流程、結(jié)算辦法。

　　什么是DRG/DIP？為何推行特例單議工作？

　　DRG付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，按疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，醫(yī)保按照相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。DIP付費(fèi)是按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。

　　省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，與傳統(tǒng)付費(fèi)方式相比，DRG/DIP付費(fèi)更符合不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)行為，讓患者在享受適宜治療技術(shù)的同時(shí)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　盡管支付方式改革已取得階段性成果，但隨著改革推進(jìn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映，現(xiàn)行分組中有少數(shù)組別不適應(yīng)臨床發(fā)展。

　　“對因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對特殊病例單獨(dú)審核評議后，符合條件的可實(shí)行項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，給予合理補(bǔ)償，這被稱為特例單議機(jī)制?！笔♂t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，它是DRG/DIP支付中應(yīng)對病情復(fù)雜多變、分組難以完全涵蓋的救濟(jì)機(jī)制、兜底機(jī)制，能解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人和病人本人的后顧之憂。

　　通知明確，符合以下條件之一的病例可以申報(bào)特例單議：住院天數(shù)超過上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數(shù)5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；住院總費(fèi)用超過上年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費(fèi)用5倍（含）的（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)具體情況適當(dāng)降低倍數(shù)）；監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的；需轉(zhuǎn)科或多學(xué)科聯(lián)合診療的疑難復(fù)雜病例；因運(yùn)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥導(dǎo)致費(fèi)用較高的。

　　申報(bào)特例單議，必須消除暗箱操作、弄虛作假等情況。

　　為此，省醫(yī)保局依托國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，開發(fā)了特例單議功能?！半p盲”審核具體流程為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上申報(bào)病例后，由系統(tǒng)自動(dòng)隱藏患者姓名、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、住院號、結(jié)算單據(jù)號等敏感信息，將病例在全省范圍內(nèi)隨機(jī)分配給3名非病例申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家進(jìn)行初審，專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別不低于病例申報(bào)機(jī)構(gòu)，3名專家一致審核通過的病例視為通過；醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初審結(jié)論有異議的可在2日內(nèi)提出復(fù)審申請，系統(tǒng)將病例分配給2名專家進(jìn)行復(fù)審，2名專家一致審核通過的病例視為通過，復(fù)審結(jié)論不再接受申訴。在此過程中，對申報(bào)病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱藏審核專家姓名、單位、聯(lián)系電話等個(gè)人信息，實(shí)現(xiàn)“雙盲”審核，有效規(guī)避了“熟人”“關(guān)系”問題。

　　全省統(tǒng)一規(guī)范特例單議工作意義重大。省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，各統(tǒng)籌區(qū)使用統(tǒng)一的功能模塊、統(tǒng)一的專家?guī)?，遵循一致的工作原則、一致的審核流程，實(shí)現(xiàn)審核標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范，審核方式更加公平，審核過程更加順暢。通過線上直接審核、異地交叉審核、病例“雙盲”審核等方式，實(shí)現(xiàn)病例管理的精細(xì)化和審核機(jī)制的專業(yè)化，確保了醫(yī)保支付方式的公平性和效率，有助于促進(jìn)醫(yī)?；鸷侠砀咝褂?，打造醫(yī)、保、患三方共贏的醫(yī)保支付“新格局”。（河北日報(bào)記者 崔叢叢）